Ваш город Адрес: Партизанский пр-т, 33А
8 (423) 245-35-45 Мы работаем с 7:00 до 03:00 (без выходных) 8 (423) 245-37-01, 8 (924) 731-62-00

Все, что нужно знать о виртуальной колоноскопии

Виртуальная колоноскопия в диагностике новообразований толстой кишки

Заболеваемость раком ободочной кишки растёт во всех экономически развитых странах мира. Большое количество клинических исследований доказывает, что более чем в 95% колоректальный рак является результатом малигнизации аденом, которые растут в течение многих лет. Почти 10% населения имеют полипы толстой кишки, их частота повышается с возрастом. Риск развития рака повышается с увеличением размера полипа (1см - менее 1%, 1-2см – 9,5%, более 2см 46%). Раннее выявление и удаление аденоматозных полипов толстой кишки снижает заболеваемость колоректальным раком почти на 80%.

Оптическая фиброколоноскопия в настоящее время продолжает оставаться ведущим методом исследования для выявления колоректальных новообразований, а благодаря возможности получения биопсийного материала она является необходимой процедурой для подтверждения рака толстой кишки. Основным недостатком фиброколоноскопии является незавершённость исследования, при которой остаются неосмотренные отделы толстой кишки. Выделяют ряд причин ограничивающих применение этого метода, в их числе: стенозирующие опухолевые поражения (58,3%), удлинение и дополнительные изгибы толстой кишки (33%), стойкий спазм, циркулярное утолщение мышц и фиксация петель, наличие висцеральных спаек и сдавление кишки, а также плохая подготовка к исследованию. Частота неполной фиброколоноскопии по данным разных авторов варьирует в диапазоне от 4% до 25%.

Хирургический метод лечения опухолей толстой кишки имеет полуторавековую историю и до настоящего времени является основным методом. Плановое хирургическое лечение больных колоректальным раком должно выполняться после предоперационной оценки всех сегментов толстой кишки. В случае стенозирующего поражения, когда проведение фиброколоноскопии не представляется возможным, проксимальные отделы толстой кишки должны оцениваться лучевыми методами.

Использование КТ для выявления и определения стадии рака толстой кишки было предложено еще в 1980 году. В 1994 году официально принят термин «виртуальная колоноскопия». Изначально термин был введен D.G. Vining и др., которые продемонстрировали возможность создания трехмерных изображений толстой кишки с использованием технологии спиральной компьютерной томографии. В 1996 году было проведено исследование с целью определения оптимальных параметров сканирования КТ на основе искусственных моделей толстой кишки. Последние достижения в КТ колонографии включают новые методы реконструкции и дополнительной обработки изображений. В отсутствие подготовки кишечника к исследованию и достаточного растяжения толстой кишки точность 2D режима (без колоноскопической техники) в оценке колоректального рака значительно меньше из-за ложноотрицательных и ложноположительных результатов, связанных с наличием спавшихся петель и остаточными каловыми массами.

Под термином «виртуальная колоноскопия» понимают внутрипросветную 3D реконструкцию толстой кишки с получением изображения подобного обычной оптической эндоскопии. Для проведения виртуальной колоноскопии требуются мультиспиральные сканеры, от 64-х срезов, позволяющие получать тонкие срезы в 0,5мм на одной задержке дыхания за 15-20сек.

Использование методики ВК позволяет значительно расширить возможности компьютерной томографии, существенно увеличивая её информативность в выявлении патологии непосредственно кишечной стенки и определении точной её локализации.

В зарубежной и отечественной литературе имеется большое количество публикаций, по данным которых, ВК является необходимой процедурой при проведении МСКТ брюшной полости. Основное количество научных работ посвящено ВК как методу высокочувствительного скрининга рака толстой кишки.

Внутривенное введение контрастного вещества непосредственно для выполнения виртуальной колоноскопии не требуется. Болюсное усиление при проведении МСКТ является обязательной процедурой у больных колоректальным раком для выявления метастатического поражения, а также улучшает визуализацию новообразований средних и крупных размеров при изучении 2D сканов.

В сравнении с ВК оптическая фиброколоноскопия имеет ряд недостатков: не позволяет провести точную топическую диагностику и оценивать распространение поражения за пределы толстой кишки, оставляет слепые участки, связанные с однонаправленным движением колоноскопа; являясь более инвазивным исследованием, тяжелее переносится пациентами и имеет более высокий риск осложнений, связанных с перфорацией кишечной стенки и ятрогенным инфицированием. Имеются исследования показывающие, что при проведении оптической фиброколоноскопии может быть пропущено до 13% полипов размером более 6мм. От определения точной локализации опухоли зависит эффективность хирургического лечения, включая местоположение разреза, размещение лапароскопических портов, объем резекции и положение колостомы.

Одним из ключевых компонентов эффективного выполнения КТ колонографии является подготовка пациентов, без которой результаты исследования остаются неудовлетворительными, несмотря на оптимизацию всех остальных аспектов.

Подготовка к ВК начинается за несколько дней до процедуры с диеты ограничивающей потребление растительной клетчатки. В течение дня, накануне процедуры, пациент должен принять слабительный препарат затем контрастное средство. Непосредственно перед КТ производится инсуфляция в толстую кишку воздуха или углекислого газа. Для очистки кишки чаще всего используется полиэтиленгликоль (фортранс).

Конечной целью МСКТ с ВК у больных колоректальным раком является точная оценка степени инвазии опухоли внутри и за пределы кишечной стенки, выявление регионарных или отдаленных метастазов в лимфатические узлы и другие органы. Эти факторы имеют первостепенное значение при планировании хирургического подхода, принятии решения о неоадъювантной химиотерапии или лучевой терапии, в определении риска рецидива опухоли и общего прогноза.

Картина рака толстой кишки на КТ зависит от локализации процесса и характера роста. При эндофитном росте на КТ выявляют неравномерное, ассиметричное, эксцентрическое утолщение кишечной стенки с усиленным накоплением контрастного препарата, нередко с циркулярным сужением просвета и ригидностью стенок. При экзофитном росте на КТ определяется дополнительное мягкотканое образование в просвете кишки, усиливающиеся после контрастирования. Когда опухоль ограничивается только стенкой наружные края кишки ровные и околокишечная жировая ткань имеет однородное понижение плотности. Слои кишечной стенки на КТ не визуализируются, что не позволяет дифференцировать стадии Т1 и Т2. При распространении опухоли за пределы кишечной стенки на непокрытые брюшиной поверхности (Т3) выявляются тяжистые структуры, распространяющихся в виде лучей от стенки изменённой кишки в окружающую жировую ткань, или узелковые структуры вблизи наружного контура поражённой опухолью стенки кишки. Распространение опухоли на висцеральную брюшину, забрюшинное пространство и на прилегающие органы (Т4) диагностируется на основании симптомов: отсутствия жировых прослоек (выраженной инфильтрации клетчатки), отсутствия границ между изменённой стенкой кишки и прилежащими органами, крупного узлового образования по наружному контуру кишки в зоне ее поражения. (рис1.)

Рис. 1. Рак толстой кишки эндофитная форма, двойная локализация – в верхнеампулярном отделе прямой кишки T3N0M0, в проксимальном отделе сигмовидной кишки T4N1M0:

а, б – МСКТ брюшной полости, пневморельеф толстой кишки, передняя прямая и правая косая проекции, хорошо визуализируется поражение сигмовидной кишки (>), как циркулярный дефект наполнения, и прямой кишки (>), как плоский дефект наполнения;

в, г - внутрипросветная реконструкция и аксиальный срез на уровне опухолевого поражения сигмовидной кишки, просвет заполнен опухолевым образованием (>);

д, е - фронтальная и сагиттальная реконструкции, на протяжении 74мм определяется циркулярное неравномерное утолщение стенок сигмовидной кишки (>) до 16мм с выраженной тяжистостью по наружному контуру, накоплением контрастного препарата, на фоне окружающей клетчатке определяются округлые лимфатические узлы размерами до 13мм (>);

ж - аксиальный срез на уровне верхнеампулярного отдела, определяется утолщение стенки прямой кишки до 10мм, протяженностью 35мм, с неровным, нечетким наружным контуром, втянутой стенкой;

з - внутрипросветная реконструкция на уровне верхнеампулярного отдела прямой кишки, определяется плоское экзофитное образование.

При сравнении денситометрических показателей между фазами контрастного усиления КТ колонография позволяет определить степень васкуляризации опухолевой ткани (рис. 2).

   

Рис. 2. Рак восходящей ободочной кишки T4N0M0. МСКТ брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием:

а,б,в,г - нативное исследование, артериальная, венозная и отсроченная фазы контрастирования. В области средней трети восходящей ободочной определяется утолщение стенок до 20мм, на протяжении 45мм с выраженным неравномерным накоплением контрастного препарата и собственной сосудистой сетью.

При КТ можно выявить распространение опухоли в лимфатические узлы. Левые отделы ободочной кишки имеют тенденцию к распространению в группы лимфатических узлов нижней брыжеечной артерии. Правые отделы ободочной кишки имеют тенденцию к распространению в группы лимфатических узлов в корне верхней брыжеечной артерии и затем в забрюшинное пространство вдоль парааортальных групп лимфоузлов. Опухоли печеночного изгиба и прилежащих отделов поперечной части распространяются в группы узлов желудочно-ободочного ствола. Опухоли дистального отдела ободочной кишки и селезеночного изгиба распространяются к брыжеечным лимфатическим узлам средних и левых ободочных сосудов. Сопоставляя изображения в аксиальной и коронарной плоскостях, можно оценить форму увеличенного лимфатического узла. При метастатическом поражении лимфатические узлы приобретают сферическую форму. При традиционной лимфографии этот признак называют сферической трансформацией лимфатических узлов. При доброкачественной реактивной гиперплазии узлы, напротив, имеют вытянутую овальную форму. Основным критерием для КТ диагностики злокачественной лимфаденопатии является размер. Лимфатические узлы более 1 см в поперечном размере считаются аномальными. Использование болюсного контрастного усиления помогает определить патологическое накопления контрастного вещества в лимфатических узлах (равномерное либо кольцевидное). КТ является стандартным методом определения М-стадии и превосходит чувствительность трансабдоминального ультразвукового и МРТ в визуализации сальникового, брыжеечного и перитонеального поражения. Брюшина является основным местом распространения рака толстой кишки. Наличие перитонеальных метастазов прогнозирует высокий риск местных рецидивов (рис.3).

Рис. 3. Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки T4N2M1 (метастатическое поражение парааортальных лимфатических узлов). МСКТ брюшной полости с болюсным усилением.

а, б, в, г - фронтальные реконструкции, нативное исследование, артериальная, венозная и отсроченная фазы. Сигмовидная кишка, начиная от ректосигмоидного перехода, циркулярно сужена с неравномерно утолщенными стенками. Определяется конгломерат парааортальных лимфатических узлов сливающихся с интрааортокавальными, общими размерами до 58х25 мм протяженностью до 92мм, плотность которого увеличилась на 19 ед. HU (с26 до 45 ед. HU) и сохраняется в отсроченную фазу до 43 ед. HU. В почках определяется множественные кисты максимальным размером до 45х38х47мм (в нижнем полюсе левой почки).

В 2011 году впервые был проведен систематический обзор и мета-анализ опубликованных исследований оценки чувствительности ВК и оптической колоноскопии в выявлении рака толстой кишки. Сорок девять исследований представили данные о 11151 пациентов, среди которых рак толстой кишки был выявлен в 3,6% (414 больных). Чувствительность ВК в выявлении колоректального рака была 96,1%.  Во всех случаях для подготовки к ВК использовались слабительные средства и маркировка остаточных каловых масс. Чувствительность оптической колоноскопии в выявлении колоректального рака составила 94,7% (178 из 188 больных).

КТ является основным методом для диагностики отдаленных метастазов в большинстве учреждений. Как правило, она выполняется с применением внутривенного и энтерального контрастирования и хорошо подходит для определения метастатических поражений печени и других органов брюшной полости.

Дополнение МСКТ проведением ВК позволяет выявлять не только крупные опухоли толстой кишки, но и полипы средних размеров (6-10мм) и меньше. Построение ретроградной и антеградной траекторий, маркировка кишечного содержимого, сравнение внутрипросветных изображений при смене положения тела пациента, а также их соотношение с мультипланарными реконструкциями позволяют провести дифференциальную диагностику между экзофитными формами рака, полипами толстой кишки и остаточным кишечным содержимым (рис. 4). Основные диагностические признаки полипов на ВК:

1.         Мягкотканые внутрипросветные образования кишечной стенки.

2.         Расположены на ножке или широком основании.

3.         На плоскостных срезах имеют гомогенную структуру.

4.         Стенка кишки нормальной толщины.

5.         Не меняют своей локализации при смене положения тела.

     

 

 

Рис.4. Рак селезеночного угла ободочной кишки T4N1M1, аденоматозные полипы поперечной ободочной кишки, МСКТ брюшной полости:

а - пневморельеф толстой кишки, в области селезеночного угла ободочной кишки определяется дефект наполнения. (>);

б – фронтальная реконструкция, в области проксимальной трети поперечной кишки определяются два полиповидных образования (>);

в - реконструкция ВК, на стенке между складками полип до 6мм в диаметре;

г - реконструкция ВК, на высоте складки полип до 9 мм в диаметре.

Подводя итоги вышеизложенному можно заключить, что МСКТ с использованием виртуальной колоноскопии обладает высоким диагностическим потенциалом для выявления новообразований толстой кишки.